Von Moritz Bachmann publiziert am 25. September 2018

Die elektronische Patientenakte (ePA) – der lange Marsch ins Digitale Gesundheitswesen

Die Digitalisierung als Wachstums- und Entwicklungstreiber zieht sich bereits heute durch fast alle Branchen und Anwendungsgebiete, sei es im Finanzbereich, der Industrie oder eben auch im Bereich Healthcare. Auch wenn nicht jedes Geschäftsmodell von Disruption bzw. Digital Darwinismus bedroht ist, bieten neue Technologien Potenziale für mehr Effizienz, bessere Prozesse und zur Kostenersparnis.

Im Bereich der Gesundheitsversorgung in Krankenhäusern ist dieser Aspekt ein besonders wichtiger. Durch die Festlegung von Fallpauschalen und Sonderentgelten besteht ein hoher Kostendruck. Der Bedarf an mehr Effizienz durch Digitalisierung bleibt nicht nur wünschenswert, er ist zwingend notwendig. Damit das gelingt, ist der Einsatz von geeigneten interoperablen Lösungen entscheidend.
Das Thema mit dem höchsten Potenzial aber auch mit den meisten Hindernissen wird seit Jahren intensiv diskutiert: Die elektronische Patientenakte (ePA)

Status Quo

Analoge Prozesse

In Deutschland liegen Patientendaten in internen Systemen vor – Sei es in Krankenhausinformationssystemen (KIS) oder im Praxisverwaltungssystem (PVS) niedergelassener Ärzte. Auch die Dokumentation von weiteren Befunden ist in der Regel ein manueller Vorgang. Zwischen einzelnen Leistungserbringern werden Patienteninformationen, Befunde, Röntgenbilder teils digital, z.B. durch einrichtungsinterne Informationssysteme, aber auch analog in Form der Fieberkurve in der Behandlungskette weitergereicht. Handschriftliche Dokumentationen und postalischer Versand und Empfang sind fehleranfällig. Behandelnde Mediziner sind dabei nicht immer auf dem aktuellsten Stand, erhalten wichtige Patientendaten gar nicht oder zu spät und müssen Zeit für die Konsultation mit Kollegen aufwenden. Langwierige Behandlungszeiträume aber auch doppelt geführte oder unvollständige Patientenakten sind die Folge. Durch unnötige Überbehandlung und Dokumentation sowie Behandlungsfehler entstehen so jährlich Kosten in Milliardenhöhe.

Einrichtungsübergreifende Intransparenzen

Aufgrund des medizinischen Fortschritts sind Behandlungszentren und Einrichtungen aber auch die einzelnen Berufsgruppen im Gesundheitswesen hochdifferenziert. Je nach Diagnose und Krankheitsbild werden Untersuchungen und Therapien für Patienten in arbeitsteiligen, teils parallel ablaufenden Prozessen und über mehrere Fachkliniken, Fachbereiche und Akteure abgebildet. Die so entstehenden Versorgungsketten sind zwischen den Einrichtungen nur lose bis gar nicht verzahnt, so dass es zu Brüchen in der Informationskette und Intransparenzen kommt. Das unzureichende oder fehlende Wissen über den aktuellen Behandlungs- und Gesundheitsstatus eines Patienten erschwert die weitere Behandlung und wirkt sich negativ auf die Patientensicherheit und die Kosteneffizenz der Leistungserbringer aus. Durch fehlende Interoperabilität zwischen den unterschiedlichen Informationssystemen sind Gesundheitseinrichtungen, Ärzte und Patienten digital voneinander entkoppelt.

Der Patient als Informationsquelle und -Verteiler

Durch die fehlende Synchronisation von Patientendaten zwischen verschiedenen Einrichtungen in der Versorgungskette kommt dem Patienten eine besondere Rolle als Informationsübermittler zu. Einerseits muss er möglichst lückenlos über seine bisherige Krankengeschichte (je nach Fall über mehrere Jahre in die Vergangenheit) berichten können aber auch medizinisches Fachpersonal hinsichtlich bestehender Vorerkrankungen, Medikation, Unverträglichkeiten, Allergien, etc. aufklären können. Gerade bei älteren oder geistig beeinträchtigten Patienten sind Informationslücken oft unvermeidlich. Zusätzlich werden Dokumente wie Arztbriefe oder Ergebnisse aus bildgebenden Verfahren dem Patienten bei der Entlassung/Überstellung persönlich mitgegeben. Damit trägt der Patient auch selbst ein unnötig hohes Maß an Verantwortung für einen optimalen Behandlungsverlauf und dessen Dauer.

Die elektronische Patientenakte (ePA) soll diesen Herausforderungen begegnen und bildet aktuell das Kernthema in deutschen Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen in puncto Digitalisierung des Gesundheitswesens.

Die elektronische Patientenakte – viele Modelle und kaum Vernetzung

Aktuelle Situation

Bereits 2004 mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde die ePA als eine der Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) genannt. Seit dem wurde mehr als eine Milliarde Euro in das Projekt investiert und noch immer nutzen Patienten in Deutschland keine elektronische Gesundheitskarte.

In dem 2015 verabschiedeten E-Health-Gesetz wurde die ePA als wesentlicher Teil der künftigen Telematikinfrastruktur (TI) genannt. Die TI, welche von der Betriebsgesellschaft gematik entwickelt wird, soll dabei das digitale Kommunikationsnetz und die Grundlage für die ePA und das elektronische Patientenfach bilden. Bis zum 01.01.2019 sollen alle Ärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und anderen Akteure des Gesundheitswesens daran angebunden sein. 

Laut Gesetz soll die ePA den Not­fall­daten­satz, den Medikationsplan, Arztbriefe und weitere medizinische Dokumente, wie etwa den elektronischen Impfpass, aufnehmen.

Anders als das ebenfalls vorgesehene ePF, erfordert die ePA als Zugriffsberechtigung den elektronischen Heilberufsausweis des behandelnden Arztes. Im ePF wiederrum sollen dem Versicherten die Inhalte seiner Patientenakte in ein sogenanntes Patientenfach gespiegelt werden, damit der Patient auch unabhängig von einem Arztbesuch darauf zugreifen kann. Über die Daten der Akte hinaus, soll der Patient hier auch die Möglichkeit erhalten, persönliche Gesundheitsdaten einzutragen. 

Mit einheitlichen Standards und Spezifikationen sollen Insellösungen vermieden werden. Im E-Health Gesetz ist davon allerdings nichts zu lesen. Dafür existierten heute bereits parallel verschiedene gesetzliche Grundlagen zur Umsetzung von elektronischen Akten:

  • In § 291a Absatz 3 Nr. 4 SGB V - elektronische Patientenakte
  • in § 291a Absatz 3 Nr. 5 SGB V - elektronisches Patientenfach
  • in § 68 SGB V - elektronische Gesundheitsakte
  • in § 630f BGB – elektronische Arztakte

Milliardenschwere Digitalprojekte auf Basis von confusion-by-design haben es schwer. Daher ist es auch nicht verwunderlich, dass bereits ein E-Health Gesetz II in Arbeit ist. In der Zwischenzeit haben bereits einige Versicherer Ihre eigenen Pilotprojekte in Betrieb genommen. Natürlich mit unterschiedliche Strategien und mit unterschiedlichen Varianten der elektronischen Patientenakte.

Varianten von Patientenakten 

  • Einrichtungsübergreifende Patientenakte (eEPA)
    Bei diesem Konzept werden alle Informationen die bei der Behandlungen eines Patienten anfallen für Gesundheitsversorgungseinrichtungen fallübergreifend hinweg bereitgestellt. Eintragungen erfolgen ausschließlich über Ärzte und ähnliche Behandlungsmitglieder. Die Akte wird dauerhaft geführt, so dass eine gesamtheitliche Versorgung des Patienten über alle bisherigen oder bestehenden Krankheiten möglich ist. Einträge können von Leistungserbringern über ein Portal oder über das Primärsystem heraus an die eEPA übermittelt werden – Die Interoperabilität zwischen den Systemen vorausgesetzt. Die eEPA sieht abseits von der Datenfreigabe keine Einsicht oder Mitwirkung durch den Patienten selbst vor.

EPA_Visualisierung

  • Elektronische Fallakte (eFA)
    Die eFA ist ärztlich geführt und moderiert. Sie wird einrichtungsübergreifend eingesetzt und ausschließlich fallbezogen geführt. Die eFA hat zum Ziel, eine optimale Koordination der Versorgung in den einzelnen Behandlungseinrichtungen zu ermöglichen. Im Gegensatz zur eEPA wird sie nach Fallabschluss geschlossen, der Lebenszyklus der Akte fällt dementsprechend kurz aus. Die Daten in der eFA werden über die Primärsysteme zur Verfügung gestellt. Auch hier gibt der Patient seine Einwilligung über die Datennutzung generell, ein Zugriff auf Patientenseite findet nicht statt.
  • Persönliche, einrichtungsübergreifende Gesundheits- und Patientenakte (PEPA)
    Dieses Konzept bindet den Patienten bei der Bereitstellung, Einsicht und Freigabe von Gesundheitsdaten aktiv mit ein. Über ein Patientenportal hat der Patient die Möglichkeit z.B. Arztbriefe selbstständig einzustellen (Patienten-Selbstmanagement). Auch hat der Patient die Möglichkeit selbst zu bestimmen, welche Daten in der Akte gespeichert werden und wer darauf Zugriff haben soll. Die PEPA ist wie die ePA eine fallübergreifende bzw. lebenslange Akte und wird sowohl vom Patienten als auch Ärzten dezentral oder über angebundene Primärsysteme gepflegt. 

PEPA_Visualisierung

  • Elektronische Gesundheitsakte (eGA)
    Die elektronische Gesundheitsakte wird häufig mit der elektronischen Patientenakte gleichgesetzt. Da letztere aber bis auf die PEPA rein ärztlich geführt ist, ist die eGA so ausgelegt, dass der Patient alleiniger Herr seiner Daten ist und diese beliebig anreichern kann. Versicherte sollen selbst entscheiden können, welche Diagnosen oder Medikamente sie darauf speichern möchten und wem sie Einsicht gewähren wollen. Voraussetzung ist, dass die eGA das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von Daten über Befunde, Diagnosen, Therapien, Behandlungsberichte sowie Impfungen für eine fall- und einrichtungsübergreifende Dokumentation über den Patienten unterstützt

Technische Standards

Aus der Notwendigkeit einer einheitlichen Kommunikation und der Herstellung von Interoperabilität, haben sich verschiedene Standards entwickelt, die den technischen Kontext für elektronische Patientenakten bilden.

  • Integrating the Healthcare Enterprise (IHR)
    IHE ist eine internationale, gemeinnützige Initiative aus Industrie und Fachanwendern, die sich zum Ziel gesetzt hat, die Interoperabilität zwischen IT-Systemen im Gesundheitswesen sicherzustellen. Die von IHE entwickelten Standards (IHE-Profile) unterstützen eine Vielzahl klinischer Prozesse und enthalten auch optionale Funktionen und sind bestimmten Domänen z.B. für Augenheilkunde, Radiologie, Technische Infrastruktur, etc. zugeordnet. Für den Einsatz von elektronischen Patientenakten ist das IHE Profil XDS (Cross-Enterprise Dokument Sharing) hervorzuheben, welches eine standardisierte Spezifikation für die gemeinsame, einrichtungsübergreifende Nutzung von Dokumenten beschreibt. 
  • HL7
    HL7 ist, ähnlich wie IHR, eine internationale Gruppe, die einheitliche Standards für den Datenaustausch zwischen verschiedenen Gesundheitsinstitutionen- und Systemen entwickelt. Die entwickelten Normen haben die Interoperabilität von verschiedenen Herstellern und Betreibern zum Ziel z.B. zwischen Krankenhausinformationssystemen (KIS) und Praxisverwaltungssystemen (PVS) niedergelassener Ärzte. Der aktuellste Standard FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources) vereinigt die Vorteile der etablierten HL7-Standard-Produktlinien und aktuellen Web-Standards (z.B. XML, JSON, ATOM, HTTPS, OAuth) und legt Wert auf einfache Implementierbarkeit und unterstützt die Entwicklung von mobile und cloud-basierte Anwendungen.

  • DICOM®
    DICOM® steht für Digital Imaging and Communications in Medicine und ist der internationale Standard zum Übertragen, Speichern, Abrufen, Drucken, Verarbeiten und Anzeigen von medizinischen Bildinformationen. Die meisten Hersteller von Systeme für bildgebende Verfahren wie Röntgen, MRT, CT haben den Standard in ihren Produkten implementiert. Dadurch wird eine hohe Interoperabilität im Umfeld verschiedener Gesundheitseinrichtungen ermöglicht. DICOM bildet auch die Grundlage für die digitale Bildarchivierungsystemen sog. Picture Archiving and Communication Systems (PACS).

Aktuelle Praxisbeispiele

Vivy-App

Die vom gleichnamigen Unternehmen entwickelte App „Vivy“ wurde in Kooperation von 90 gesetzlichen Krankenkassen und vier privaten Krankenversicherungen auf den Weg gebracht. Die in einem deutschen Rechenzentrum gespeicherten Daten sind Ende-zu-Ende verschlüsselt und können über ein gekoppeltes Smartphone mit 2-Faktor-Authentifizierung vom Patienten eingesehen werden. Die App ermöglicht den Upload von medizinischen Daten und Dokumenten. Die App soll nicht nur die Gesundheitsakte sondern zudem den Impfpass, den Medikationsplan, Notfalldaten, einen  Gesundheits-Check sowie eine Arztsuche beinhalten. Mittels Barcode-Scan von Medikamenten sollen auch mögliche Wechselwirkungen aufgezeigt werden. Da die App das DICOM-Format beherrscht, können auch Daten wie aus bildgebenden Verfahren importiert werden. Der Patient entscheidet, welche Informationen er mit Ärzten und Gesundheitseinrichtungen teilt und kann auch Dokumente löschen. Beim Verlust des Schlüssel sind die Daten allerdings unwiederbringlich verloren. Vivy soll als persönliche Gesundheitsassistent-App für 25 Mio. Versicherte kostenfrei zur Verfügung gestellt werden. 

TK-Safe – Techniker Krankenkasse

Ein ähnliches Konzept wie Vivy stellte Ende April die Techniker Krankenkasse mit ihrer bundesweiten elektronische Gesundheitsakte (eGA) namens TK-Safe vor. Die zusammen mit IBM entwickelte eGA ermöglicht es den Versicherten, alle der TK vorliegenden Daten über ihr Smartphone in ihre Akte zu laden. Dazu zählen Impfungen, verordnete Medikamente, ärztliche Diagnosen oder auch Röntgenbilder oder Entlassungsdokumente. Die Daten werden zentral Secure Cloud von IBM in Frankfurt am Main gespeichert und sind Ende-zu-Ende verschlüsselt. Zur Sicherheitsinfrastruktur gehört eine Zwei-Faktor-Authentifizierung aus regis­triertem Smartphone und Passworteingabe, bevor der Versicherte in seine eGA gelangt. Auch hier bedeutet der Verlust des Schlüssel einen unweigerlichen Verlust der Daten.Weder die TK noch IBM haben Zugriff auf die Daten und der Patient allein entscheidet ob und ich welchem Umfang ärztliches Personal darauf Zugriff erhalten.

Bislang werden die Daten bei Versicherungswechsel oder bei 12-monatiger Nichtnutzung nach 28 Tagen gelöscht. Perspektivisch soll es aber auch möglich sein, die Daten zu anderen Versicherung mitzunehmen. Eine spätere Anbindung an die Telematikinfrastruktur ist geplant. TK-Safe soll künftig mit dem elektronischen Patientenfach kompatibel sein. Das Partnernetzwerk umfasst 16 Kliniken und Betreibergesellschaften wie Agaplesion, die Helios Kliniken, Vivantes und dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. TK-Safe steht bundesweit ca. 10 Mio. Versicherten zur Verfügung.

PEPA – Universitätsklinikum Heidelberg (UKHD)

Das Universitätsklinikum Heidelberg bietet bereits seit 2014 eine persönliche, einrichtungsübergreifende Gesundheits- und Patientenakte für Patienten im Rhein-Neckar-Raum an. Relevante Dokumente und Bilddaten können über standardisierte Schnittstellen Die Primärsysteme der teilnehmenden Einrichtungen werden auf Basis internationaler und offener Standards (HL7, DICOM) sowie Profile (IHE) in die PEPA für die Übermittlung von Inhalten integriert. Voraussetzung dafür ist die Einwilligung des Patienten. Die Einwilligung erfolgt direkt vor Ort im jeweiligen System des Kooperationspartners (Krankenhausinformationssystem oder Praxisverwaltungssystem). Auf diese Weise kann der Patient für jede Einrichtung separat entscheiden, ob und wem er Zugriff auf seine Gesundheitsdaten ermöglichen möchte. Sämtliche Daten liegen auf gesicherten Servern des UKHD. Über das persönliche Patientenportal können Nutzer auf Ihre PEPA jederzeit zugreifen, Zugriffsfreigaben managen und sehen wer die Daten verwendet hat. Zusätzlich sind im Portal zertifizierte Informationsmaterialien abrufbar, die dabei helfen komplexe Befunde zu verstehen. Features wie ein Medikationsplan oder die Möglichkeit ein Sport- oder Schmerztagebuch zu führen sind ebenfalls integriert. Fragebögen für Forschungszwecke können auch direkt über das Smartphone beantwortet werden, sofern der Patient hierfür seine Einwilligung erteilt. Künftig soll die PEPA auch mit der eGA TK-Safe vernetzt werden, so dass die Daten zwischen den Systemen ausgetauscht werden können. An die PEPA sind aktuell das UKHD und die Thoraxklinik Heidelberg sowie regionale Praxen angeschlossen. Das Krankenhaus Salem in Heidelberg und das Kreiskrankenhaus Bergstraße sind in Vorbereitung für eine Anbindung.

Fazit

Aktuell tritt genau das ein, was von Seiten der Politik, Spitzenverbänden aus Medizin und Versicherern und Ärzteschaft vermieden werden sollte: Die Entstehung von Insellösungen. Durch fehlende Spezifikationen, langwierige Entwicklungsprozesse bei der TI, ePA/ePF und fehlende gesetzliche Rahmenbedingungen entwickeln Akteure im Gesundheitswesen und Ihre Partner eigene Lösungen. 

Eine übergreifende Interoperabilität zwischen den Systemen scheint aber noch in weiter Ferne, vor allem da noch viele Versicherer keine eigene ePA-Strategie entwickelt haben und die künftige Telematikinfrastruktur weiter auf sich warten lässt. Bei über 70 Mio. gesetzlich Versicherter in Deutschland erreichen die bisherigen Konzepte daher noch nicht einmal die Hälfte aller möglichen Nutzer in Deutschland.
Auf der anderen Seite darf für Kliniken und Ärzte die Dokumentation in der ePA zu keinem bürokratischen Mehraufwand führen, was eine tiefe Integration in die genutzten Primärsysteme erfordert. Bislang können diese entscheiden, auf welches Konzept sie mit aufspringen wollen. Ob sich dieses am Ende durchsetzt bzw. für einen übergreifenden Datenaustausch verfügbar, bleibt offen. Die Auswahl der "richtigen" Lösung ist damit entscheidend für den Einstieg in die digitale Patientenakte und für nachhaltige Kostenersparnisse im Gesundheitssektor.

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